专家郭世波介绍肾移植术后尿路上皮癌的治疗

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肾移植术后并发尿路上皮癌的患者，早期诊断、规范的个体化治疗是影响其预后的关键。目前主要的治疗方法是外科手术、放疗及化疗。对肾移植后肿瘤的患者停用部分免疫抑制剂，或是将免疫抑制剂减量，是延缓肿瘤发展的首要手段。多位学者将硫唑嘌呤及霉酚酸酯停用或减量，将钙调素抑制剂CsA及Tac减量为原来剂量的1/2~1/3。西罗莫司(SRL)是一种新型免疫抑制剂，同时对多种肿瘤具有预防和治疗作用。

国内林俊等在肿瘤发生后用西罗莫司替代钙调素抑制剂，肿瘤复发率明显降低，随访期间未发生排斥反应，且转换后6个月、12个月时肾功能也有明显好转。我们移植中心对肾移植后尿路上皮癌患者用SRL替代CNI类药物，负荷剂量为2mg，次日剂量为1mg，于餐后4小时服用，维持SRL血药浓度在4~6μg/L。随访至今，患者肾功血肌酐水平稳定，未发生急性排斥反应。SRL的对肿瘤的预防和治疗作用尚需进一步大规模临床验证。

对于膀胱尿路上皮癌，多数学者采用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)，对于高恶性、晚分期的肿瘤多采用联合放疗及化疗方案，膀胱全切及尿流改道术仅见少宗病例报道。5例肾移植术后膀胱肿瘤患者接受了TURBt术，其中3例非浸润性低级别尿路上皮癌中2例出现了复发，2例浸润性高级别尿路上皮癌在TURBt术后接受了放疗及化疗，但这2例患者分别在术后2个月和11个月死于癌变转移。4例原位回肠膀胱术治疗肾移植术后膀胱癌，平均手术时间290分钟，术后5~6天恢复饮食，住院天数14~15天，其中2例患者术后随访62个月和118个月仍无瘤生存。这提示我们对移植后的患者实施根治性膀胱切除术治疗浸润性高级别尿路上皮癌，是延长患者生存期的一种有效手段。

肾输尿管膀胱袖状切除术是治疗上尿路上皮癌的标准术式，该手术被广泛用于治疗肾移植术后的输尿管癌或肾盂癌。肾移植术后上尿路肿瘤有多发的特点，双侧上尿路同时或先后发病并不少见，44例患者中有10例为双侧肿瘤，有学者建议对任何一侧上尿路出现尿路上皮癌，均应行双侧手术切除自体肾及输尿管。我们认为肾移植患者同时行双侧手术风险较大，以行患侧手术，对侧密切观察为妥。鉴于腹腔镜技术在泌尿外科中的日臻成熟，国内13例后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾、输尿管切除术治疗肾移植术后上尿路上皮癌，平均手术时间264分钟，平均出血量256毫升，平均随访30个月未发现局部复发及远处转移。

腹腔镜手术对于肾移植患者是安全、有效的，其优势在于住院时间短，术后恢复免疫抑制治疗时间快，手术相关并发症低。由于移植肾位于髂窝，在后腹腔镜下游离下段输尿管及实施膀胱袖状切除是非常困难的，有学者在下腹部做一切口来处理远端输尿管。我们的手术经验是对于位于移植肾同侧的上尿路上皮癌采用经腹腔镜途径手术，以利于实施完整的输尿管切除同时避免对移植肾血管的误伤，而对侧的上尿路癌变可采用经腹膜后途径手术，避免了手术对胃肠道的干扰，缩短术后患者恢复免疫抑制剂治疗的时间。

肾移植术后膀胱癌行电切术后，有学者报道了应用丝裂霉素、表柔比星药物膀胱灌注化疗，及膀胱内灌注卡介苗的免疫治疗。对于高级别及晚期尿路上皮癌，主要是采用甲氨蝶呤及长春新碱药物全身化疗。

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